CONDUITE PRATIQUE  (parcours patient)

1.      Inclusion des patients

• Dépistage du patient à risque en clientèle médicale.
• Proposition d’adhésion au patient dépisté :
  
  → Information sur l’efficacité de la prévention, l’effet des facteurs de risque, l’effet bénéfique de l’activité physique et de l’alimentation
  
  → Information de l’existence du réseau réuCARE qui propose des réunions de groupe visant à aider à la mise en œuvre de pratiques de santé et à la compréhension des enjeux thérapeutiques.
  
  → Présentation des bénéfices et avantages de l’entrée dans le réseau, gratuité des nouvelles prestations offertes, suivi assuré par le professionnel s’engageant à la mise en œuvre des bonnes pratiques issues des recommandations...
   
• Signatures conjointes du formulaire d’adhésion par le patient et par le professionnel « inclueur », formulaire transmis par fax ou courrier à la coordination du réseau. 
   
• Remplissage par le professionnel de la fiche d’inclusion réuCARE : sur web sécurisé, au, à défaut sur papier transmis par fax à la coordination du réseau.
   
  Fiches d’adhésion et d’inclusion sont indispensables pour la prise en compte du patient dans le réseau. Seule la fiche d’adhésion est nominative. La fiche d’inclusion est anonyme et caractérisée par un numéro d’identification dans réuCARE à 8 chiffres, de la forme : xxxx (n° du professionnel adhérent) xxxx (n° d’ordre d’inclusion du patient par le professionnel inclueur).
   

2.      Education de groupe des patients

• Des séances d’éducation de groupe sont organisées. Elles sont réalisées :
   
  → soit par le professionnel ayant inclus le patient (ou par un binôme comprenant le professionnel inclueur et un autre professionnel de santé médical ou paramédical)
   
  → soit par des professionnels membres de réuCARE avec l’accord du professionnel inclueur non formé.
   
• Transmission des fiches synthèses d’éducation remplies à réuCARE par le dossier de transmission coordination - formateur.

3.      Suivi des patients

Les médecins et infirmières suivent individuellement les patients inclus :

• visite minimale éducative et évaluation des facteurs de risque tous les 3 mois;
• remplissage du carnet de suivi du patient tous les 3 mois, par le patient avec le professionnel;
• remplissage annuel d’une fiche de suivi d’inclusion;
• transcrition des données de suivi sur le dossier minimal partagé par web sécurisé

4.      Quelques rappels pour mener une situation éducative de groupe

Les séances d'éducation de groupe sont une mise en situation d'apprentissage dans laquelle le formateur a un rôle de "facilitateur".

Les éléments en présence :

• les connaissances (identifiées et maîtrisées)
• les apprenants (leurs caractéristiques cognitives, psycho-affectives, pathologiques)
• la dimension socio-culturelle des apprenants (environnement réel, orientations à prendre / mode de vie)
• Les actions éducatives principales (organiser la rencontre avec les savoirs en jeu et dépasser l'idée de "recommandations")

Les enjeux à maîtriser :

• donner une place au patient
• faire agir les patients sur les savoirs validés à comprendre
• laisser le temps de la découverte des effets et des enjeux pour une prise de conscience du risque
• laisser se faire les interactions entre patients
• intégrer les différentes présentes dans le groupe d'éducation
• se placer dans une dimension analytique des données de santé
• apporter un soutien au patient dans sa recherche d'une motivation pour agir
• présenter plueiurs solutions et laisser chacun trouver la sienne (acceptable et adaptée)

Les écueils à éviter dans la situation éducative pour une démarche de qualité :

• Ce n'est pas un cours sur le risque cardio-vasculaire : C'est une situation d'apprentissage (rencontre entre savoirs et apprenants qui agissent)
• Ce n'est pas une explication : C'est une mise en situation avec des formes de démonstration
• Ce n'est pas suelement un outil : C'est une construction qui permet une prise de conscience
• L'approche n'est pas curative : Il s'agit d'un travail des dimensions cognitives, sociales et thérapeutiques
• Le formateur de dirige pas : Le formateur prépare, oriente, soutient l'activité, régule
• Le formateur ne prescrit pas : Le formateur accompagne l'apprenant qui choisit, décide
• L'apprenant n'écoute pas : L'apprenant observe, expérimente, compare, déduit, analyse (il est actif)